职工医保有关问题的暂行规定
龙岩卷烟厂企业标准 职工实施基本医疗 保险有关问题的暂行规定 QZ/RL0002—2002 A/0—2002/01/01 按龙岩市医疗保险管理中心的统一规定，企业基本医疗保险的改革，从2002年1月 1日起正式开始执行。为做好我厂的基本医疗保险工作，现将《职工实施基本医疗保险有 关问题的暂行规定》予以下发。 职工实施基本医疗保险有关问题的暂行规定（见附件A） 文件归口部门：人力资源部 起草人：张美英 审核人：陈海萍 批准人：杨达辉 附件A：职工实施基本医疗保险有关问题的暂行规定 一、从2002年1月1日起，取消我厂原规定的医疗门诊包干费规定。 二、医疗保险IC卡，是参保职工就医、购药和结算医疗费用的专用凭证，因此，职 工就医前必须随身携带人劳科发放的医疗保险IC卡。若IC卡遗失，必须持本人身份证和 单位证明及时到医保中心办理挂失手续，方可重新补办，但重新补办的IC卡费用必须自 理。 三、经医保中心批准，我厂为医疗保险定点医疗机构，本厂职工可凭医疗保险IC卡 ，在医务室进行就医和购药，IC卡的使用，拟从2002年4月1日起执行。 四、由于职工住院的医疗费用，个人自付部分由个人与医院结算，统筹基金支付部 分由医保中心与医院结算，即医院提出要病人交付的医疗费（俗称“押金”），则是病人 本身需要支付的部分，或多还少补。由统筹基金支付的部分，无需由病人代垫付“押金” ，为此，在本市住院就医的职工，不得到财务科借款。 五、符合转外就医条件的病人，其转外就医的个人与统筹支付部分的医疗费用先由 病人垫付，为此，原则上不得借款，如经济上确实较困难，需向本厂借款者，必须凭经 医保中心批准的《龙岩市医疗保险市外转诊审批申请表》，经正厂级领导批准后，按财务 科规定办理有关借款手续，借款金额不得超过2万元。 六、若市外转诊的病人有向财务科借款的，必须于出院后30日内（时间以结帐清单 为准）到财务科办理还款手续，逾期未还者，将从补充医疗保险赔付款中扣回，不足部 分从其所有收入（含职工在工会投资的股本及股息）中扣回，今后转外就医不准借款。 七、市外转诊的病人出院后，凭市外转诊审批表第一联，出院诊断书，出院小结， 住院病历（或医嘱）复印件，就诊医院收费单据、结帐清单、复式处方和本人IC卡到医 保中心结算报销。 八、职工医疗费的报销基本上分三步走：第一步，医疗费在医保中心统筹基金支付 最高限额内的，由医保中心直接与本市有关医院结算，医院提供给个人的医疗费用结算 单，则是个人需要自付的部分；第二步，如医疗费超过医保中心统筹基金支付最高限额 的，即高额医疗费部分，则由商业补充医疗保险解决，理赔设在医保中心一楼“高额医疗 保险服务窗口”，该理赔是由平安保险公司结算报销；第三步，职工个人自付和自费的医 疗费，则由我厂为职工办理的补充医疗保险解决，该理赔服务窗口设在烟厂人劳科，由 平安保险公司进行结算报销。我厂职工第二步与第三步的医疗费可统一在人劳科由平安 保险公司一起办理结算报销。 九、云霄办事处人员在未实行医改前，医疗费暂按原办法解决。 十、由于基本医疗保险只提供基本的医疗保障，统筹基金起付标准以下的医疗费、 合理费用中的自付部分以及自费药品和诊疗项目均需由病人自付，相对于我厂原医疗管 理制度对职工的保障水平，个人需要支付的费用明显提高，为此，厂部在结合我厂原医 疗管理制度的基础上，决定为职工办理补充医疗保险，以保证我厂职工基本医疗保险的 平稳过渡，具体规定如下： 1. 享受对象：我厂在册的正式职工和离退休职工。 2. 保障待遇：根据在职或退休、一般病情或特殊病种的不同情况确定不同的保 障水平，除离休人员（含“5.12”）、特殊病种人员的门诊医疗费可报销一 部分外，其余人员门诊医疗费全部自付。住院医疗费根据在职或退休、一 般病情或特殊病种的不同情况确定不同的保障水平（具体以我厂与平安保 险公司的协议为准），但无论是合理费用还是自费费用，个人均需自付一 部分。 3. 所有人员有下列情形之一的，不属保障范畴： 1. 未经医疗保险经办机构同意，在非认定的医疗机构和药品供应机构就医和购 药的； 2. 未经批准转到市外就医的（因公外出患急病需及时治疗者除外）； 3. 职工在境外发生的医疗费； 4. 因违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴发生的医疗费； 5. 挂号费、出诊费、伙食费、特殊营养费、住院陪护费、特护费、押瓶、中药 煎费、取暖费、空调费、电话费、电炉费；病房内的电视费、电冰箱费等 ； 6. 医疗咨询费、医疗保险费（指医疗期间加收的保险费）、优质优价费（指医 院开设的特诊费）等； 7. 各种体检，各种预防服药、接种，不育症的检查、治疗费； 8. 急救车费、会诊费及会诊交通费； 9. 各类磁疗用品费，镶牙、配眼镜费用； 10. 购买及使用各种整容、矫形、健美器具的费用； 11. 与疾病治疗无关的各种保健品及器具、材料费用； 12. 出院及门诊带药量超出医保中心及卫生管理部门规定标准部分的费用。 13. 《龙岩市城镇职工基本医疗保险就医指南》P175“中药饮片部分”的非处方配药 部分。 4. 职工因病住院或特殊病种人员，在办理补充医疗保险的赔付时，须配合提供 以下理赔资料： 1. 门诊医疗费报销人员 1. 填写理赔申请表； 2. 身份证复印件； 3. 门诊病历； 4. 疾病诊断证明书； 5. 门诊医药费发票及处方（若为复印件应加盖医保中心公章，注明 与原件相符；处方应为医保专用处方）； 6. 医保中心出具的特殊门诊医疗费结算单； 特殊病种人员还必须提供： （7）医保中心出据的特殊病种门诊申请审批表。 2. 住院医疗费报销人员 1. 填写理赔申请表； 2. 身份证复印件； 3. 疾病诊断证明书原件（住几家医院每家医院都要有）； 4. 每次住院的出院小结； 5. 每次住院的医疗费发票； 6. 每次住院的费用清单； 7. 医保中心出具的住院医疗费结算单。 市外转诊住院人员还必须提供： 8. 医保中心出具的转院申请审批表； 9. 市外转诊往返路费发票。 住院病人治疗过程中病亡的，还必须提供： （10）病人的身份证复印件及医学死亡证明； （11）由法定顺序继承人（即受益人）填写理赔申请表； （12）身故受益人授权委托书； （13）受益人身份证复印件及户籍证明（证明与死者的关系） 5. 平安保险公司从2002年4月1日起正式受理我厂职工补充医疗保险的理赔工作 ，从2002年1月1日起发生的医疗费可以办理补充医疗保险的报销。 6. 受理赔的职工必须向平安保险公司提供一个黄河信用社的存折帐号。 7. 平安保险公司每周二、五下午上班时间将派员到我厂人劳科办理理赔等事宜 ，届时请职工按服务日期前来办理。厂人劳科电话：2213588- 2327、2361----张美英。 8. 平安保险公司还设置了公司咨询电话：2230938、2234628。该公司在医保中 心一楼设有高额医疗保险（即商业补充医疗保险）服务窗口，电话：2297 358----林虹影。 9. 人劳科负责职工补充医疗保险理赔中有关工作的衔接与协调工作，该项工作 由张美英负责经办；医务室由陈芝强医生负责理赔结果的复查工作。
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